Ствп: Эндоваскулярные методы лечения синдрома тазового венозного полнокровия | Гаврилов С.Г., Красавин Г.В.

Эндоваскулярные методы лечения синдрома тазового венозного полнокровия | Гаврилов С.Г., Красавин Г.В.

Статья посвящена изучению современных данных литературы о возможностях различных эндоваскулярных вмешательств в лечении синдрома тазового венозного полнокровия и венозной тазовой боли.

Введение

Расширение и патологический рефлюкс крови по внутритазовым венам в 60–70% наблюдений сопровождается формированием синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП), наиболее ярким симптомом которого служит хроническая тазовая боль (ХТБ) [1–3]. Данная патология является одной из частных причин возникновения ХТБ, ее выявляют у 15% женщин репродуктивного возраста и у 30% больных, обратившихся к гинекологу по поводу тазовых болей [4]. Экономические затраты на лечение ХТБ в США ежегодно превышают 800 млн долл. в год, а потери экономики, обусловленные временной нетрудоспособностью женщин с ХТБ, превышают 2 млрд долл. ежегодно [5]. Кроме того, тазовая боль служит причиной потери работы у 15% женщин, в 45% случаев она является причиной снижения трудоспособности [6]. По данным разных исследований, у 10% женской популяции имеет место расширение гонадных вен, из них у 60% формируется венозное полнокровие тазовых органов [7]. Характерными особенностями тазовой боли у пациентов с СТВП служат: локализация в левой либо правой подвздошной области, постоянный, тупой, ноющий характер боли, ее усиление во вторую фазу менструального цикла, при статических и физических нагрузках, использовании гестаген-содержащих препаратов, снижение или исчезновение боли после ночного отдыха, приема веноактивных средств. В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2018) для характеристики болевого синдрома при СТВП рекомендован термин «венозная тазовая боль» (ВТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес., возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения [3]. По мнению N. Fassiadis (2006), у 10–30% женщин с неустановленной этиологией ХТБ их причиной служит СТВП [8]. Таким образом, проблема свое­временного и эффективного лечения СТВП является значимой социально-экономической проблемой.

Несмотря на значительные успехи в сфере новейших медицинских технологий диагностики и лечения хронических заболеваний вен (ХЗВ), до настоящего времени вопросы выбора метода лечения СТВП, их эффективности в купировании симптомов заболевания далеки от своего решения. В равной мере это относится и к эндоваскулярным способам лечения СТВП [3, 9, 10]. Наиболее распространенным и изученным способом оперативного лечения СТВП служат вмешательства на гонадных венах [11, 12]. Одним из вариантов таких операций является эндоваскулярная эмболизация гонадных вен (ЭЭГВ) металлическими спиралями, химическими веществами либо специальными интравазальными окклюдерами. Вместе с тем, несмотря на большой опыт применения методики (более 1000 процедур), до настоящего времени нет объективных показаний к ее применению, данных об эффективности методики в купировании ВТБ в сравнении с альтернативными открытыми и эндоскопическими способами, а уровень рекомендаций к применению метода не превышает 2С [3, 13]. В связи с этим дальнейшее изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения СТВП, разработка новых лечебных методов и совершенствование имеющихся являются актуальными проблемами современной медицины.

Показания и противопоказания к эндоваскулярным вмешательствам при СТВП

Эмболизация гонадных вен. Основным показанием к выполнению вмешательства на гонадных венах при СТВП большинство авторов считает наличие клинических симптомов заболевания в сочетании с расширением и рефлюксом крови по яичниковым венам [14, 15]. Вместе с тем ряд исследователей указывают на клинические ситуации, когда выполнение ЭЭГВ нежелательно либо противопоказано. К ним относят синдром овариальных вен (СОВ), многоствольный тип строения гонадных вен, атипичное расположение устьев гонадных вен (например, в области почечного синуса), диаметр сосуда более 10 мм, непереносимость контрастных препаратов [13, 14]. По мнению В.Н. Шиповского с соавт. (2009), А. Laborda et al. (2013), диаметр гонадной вены более 10 мм служит значимым фактором риска миграции спирали в левую почечную вену либо легочные артерии [14, 16]. У пациентов с СОВ выполнение окклюзии яичниковых вен может сопровождаться усугублением явлений уретерообструкции, нарушений функции почек [17, 18]. В таких случаях авторы рекомендуют использовать открытую либо эндоскопическую резекцию гонадных вен. Безусловно, в случае обнаружения СОВ возможно использование химической эмболизации, но возникающий после нее тромбофлебит овариальной вены также может усилить сдавление мочеточника [19]. Немаловажным фактором выбора метода хирургического лечения служит многоствольный тип строения гонадной вены [9]. В таких случаях возникает необходимость эмболизации всех обнаруженных вен, что значительно увеличивает время операции, лучевую нагрузку на пациента и хирурга и, что немаловажно, стоимость вмешательства.

Эмболизацию ствола и притоков внутренних подвздошных вен (ВПВ) следует использовать в случае выявления у больных признаков пельвио-перинеального рефлюкса (ППР) — вульварного, промежностного варикоза [20, 21]. В исследовании J. L. Lasry et al. (2007) указано, что исчезновения расширенных вен вульвы и промежности удалось достичь лишь у 32% больных, перенесших эмболизацию притоков ВПВ [20]. В работе С.Г. Гаврилова с соавт. (2018) доказано, что клапанная недостаточность ВПВ при варикозной трансформации внутритазовых вен — редкое явление (3%), а прямых коммуникаций между венами таза и промежности, по данным тазовой флебографии, не получено ни в одном из наблюдений [22].

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены (ЛПВ). Основными показаниями к выполнению вмешательств на ЛПВ при синдроме «щелкунчика» служат болевой синдром, гематурия и повышение рено-кавального градиента (РКГ) давления более 3–10 мм рт. ст. О. Hurtung et al. (2005) указывают, что значение РКГ более 3 мм рт. ст. является показанием к стентированию ЛПВ [23]. А.В. Покровский с соавт. (1998) рассматривали РКГ более 4 мм рт. ст. показанием к операции на ЛПВ [24]. R. Liebl (2005) отметил, что следует различать «феномен» и «синдром» мезаортальной компрессии ЛПВ [25]. В первом случае какое-либо вмешательство на почечной вене не показано и возможна резекция либо эмболизация левой гонадной вены, во втором — значительное повышение РКГ диктует необходимость выполнения реконструктивной операции либо стентирования ЛПВ.

Эндоваскулярное стентирование подвздошных вен. В настоящее время общепризнано, что сужение просвета левой либо правой подвздошных вен при синдроме Мея — Тернера — Кокетта более чем на 50% диаметра является показанием к выполнению стентирования этих сосудов [26]. S. Raju (2013) утверждает, что эндовенозное стентирование — лучший метод коррекции стенозов и окклюзий подвздошных вен [27].

Эмболизирующие агенты и стенты

Металлические спирали наиболее часто используют при выполнении ЭЭГВ, для постоянной окклюзии сосуда. Они удобны в применении, бывают разных вариантов и размеров (0,11, 0,18, 0,35, 0,38 дюйма). Впервые использовали спирали в качестве эмболизационных агентов С.  Gianturco et al. в 1975 г. [28]. Эмболизационные спирали разделяют на отделяемые и неотделяемые системы. Их можно классифицировать на основе размера катетера для доставки на микрокатетерные и не микрокатетерные [29]. Обычно размер спирали должен быть на 20–30% больше, чем диаметр эмболизируемой вены [29]. Помимо классических стальных в настоящее время имеется большое разнообразие различных видов эмболизационных спиралей: платиновые, гидрогелевые, гидролитические, их отличия заключаются в физических особенностях используемого материала и наличии специального покрытия.

Внутрисосудистые окклюдеры (Amplatzer Vascular Plugs, AVP). Устройство Amplatzer представляет собой сосудистую пробку, состоящую из трех сегментов и изготовленную из двух слоев нитиноловой сетки. В 2007 г. D.J. Tuite et al. впервые использовали AVP в лечении сосудистой патологии [30]. В 2008 г. A. Basile et al. представили первый опыт применения AVP для эмболизации гонадных вен при СТВП [31]. Для окклюзии овариальных вен рекомендуют использовать AVP, диаметром на 20–35% превышающие их калибр, для ВПВ — на 15–20% больше их диаметра [32]. Применение AVP существенно сокращает продолжительность лечебной манипуляции, лучевую нагрузку на пациента и врача, минимизирует риски вмешательства.

Химические вещества. Флебосклерозирующие препараты (полидоканол, натрия тетрадецилсульфат) используют в виде жидких и пенных форм, в качестве единственного эмболизирующего агента либо в сочетании со спиралями [33]. Для облитерации гонадных вен рекомендуют 3% раствор склерозанта, объем вводимого препарата зависит от используемой формы: жидкая — 4–6 мл, пенная — до 30 мл [34]. Cмесь этилен-винил-алкоголь кополимера (ЭВАК) c диметил сульфоксидом (ДМСО) — Onyx впервые использовали W. Taki et al. в 1990 г. для лечения интракраниальных артерио-венозных мальформаций [35]. ДМСО при внутрисосудистом введении вызывает выраженный спазм. Onyx представляет собой жидкую неадгезивную композицию. Каждый флакон содержит ЭВАК, ДМСО и тантал. Перед использованием флакон перемешивают в шейкере в течение 20 мин для распределения в смеси порошка тантала. Для эмболизации сосудистых структур используют препарат с индексом плотности 18. Цианакрилатный клей (N-butyl-2-cyanoacrylate — NBCA) широко используют для эмболизации сосудистых мальформаций, варикозных вен. Это синтетический клей, полимеризующийся сразу же после контакта с кровью, вызывает разрушение сосудистой стенки. Комплект состоит из 1 или 2 контейнеров с NBCA, 10 мл этиодированного масла (липиодол) и 1 г порошкообразного тантала, которые смешивают непосредственно перед использованием [36]. Для эмболизации гонадных вен используют не более 1 г клея в сочетании с 3 мл липиодола.

Внутрисосудистые стенты — металлические каркасные устройства цилиндрической формы, предназначенные для восстановления просвета артерий и вен. Стентирующие устройства, используемые для реканализации магистральных вен, отличаются от таковых, применяемых в эндоваскулярной хирургии артерий. Выделяют следующие особенности венозных стентов: большие диаметр и длина по сравнению с артериальными стентами; высокая радиальная устойчивость; повышенная гибкость и сохранение первоначальной формы при значительных изгибах [37].

В настоящее время для стентирования магистральных вен рекомендуют применять саморасширяющиеся устройства [23, 26, 27]. Крайне важным является правильный подбор диаметра венозного стента. По мнению S. Raju et al. (2018), выбор меньшего по диаметру стента является более опасным, чем имплантация стента, большего по отношению к стентируемому сосуду диаметра [38]. Р. Neglen et al. (2000), Raju S. et al. (2018) указывают, что размер стента должен превышать диаметр скомпрометированной вены не менее чем на 2 мм [35]. S.F. Daugherty et al. (2015) в лечении синдрома Мея — Тернера использовали стенты, диаметр которых превышал просвет контрлатеральных общих подвздошных вен на 4–6 мм [39].

Эндоваскулярное лечение СТВП

Главными задачами различных эндоваскулярных вмешательств при СТВП служат устранение тазового венозного рефлюкса, нормализация венозного оттока из органов малого таза, купирование симптомов заболевания, повышение качества жизни пациентов.

ЭЭГВ металлическими спиралями позволяет редуцировать кровоток по этим сосудам путем размещения в них интравенозных окклюдеров-спиралей, доставляемых в вены с помощью катетера путем пункции бедренной или яремной вены. Спирали, перерастягивая вену, прекращают ток крови в ней. Методика впервые применена в нашей стране, в 1991 г. Е.В. Галкин с коллегами провел серию ЭЭГВ пациентам с варикозной болезнью таза и овариальной дисфункцией [52]. Лишь через 2 года R.D. Edwards et al. (1993) провели успешную ЭЭГВ у пациента с ХТБ, обусловленной тазовым венозным полнокровием. П.Г. Таразов и соавт. (1995) выполнили ЭЭГВ с целью купирования ВТБ у пациентов с варикозными венами таза [41]. Данный способ отличает минимальная травматичность, хороший косметический эффект и надежная ликвидация патологического рефлюкса крови по гонадным венам [14, 15, 21]. Технический успех вмешательства — окклюзия вены, по данным авторов, составляет 98–100%. Вместе с тем результаты операции в отношении купирования ВТБ характеризуются широким диапазоном — от 37% до 100%. P.R. Cordts et al. (1998) оценили кумулятивный эффект ЭЭГВ в лечении СТВП в 88,9% [15]. В исследовании А. Laborda et al. (2013) пелвалгии исчезли после ЭЭГВ у 92% пациентов, М.А. Edo Prades et al. (2014) сообщили о купировании ВТБ у 61% больных с СТВП [16, 42]. H.S. Kim et al. (2006) указывают, что несмотря на то, что ЭЭГВ спиралями сопровождалась редукцией симптомов заболевания у 83% больных, у 13% сохранялись симптомы СТВП, а у 4% женщин отмечено усиление ХТБ [43]. К. Pyra et al. (2016) представили опыт применения спиралей, покрытых политетрафторэтиленом в виде «капюшона» (ArtVentive EOS), среди 11 пациентов с СТВП — уменьшение ВТБ отмечено у 100% больных [44]. А.С. Venbrux et al. (2002) не обнаружили какого-либо воздействия ЭЭГВ на менструальный цикл у пациенток с СТВП [45]. Исчезновение либо уменьшение ВТБ, по данным авторов, отмечено у 96% пациентов, у 4% тазовые боли остались на прежнем уровне. Значительный опыт использования ЭЭГВ в лечении СТВП (более 300 больных) представлен сотрудниками The Whiteley Clinic (Великобритания), в их работах доказана высокая эффективность и безопасность данной лечебной методики в купировании рефлюкса крови по гонадным венам [21]. Вместе с тем следует отметить, что основное направление указанных работ данной клиники — оценка возможностей ЭЭГВ в ликвидации тазового венозного рефлюкса, а не изучение клинической эффективности метода. В них лишь упоминается о наличии ХТБ у больных, но этот параметр никак не фигурирует в оценке результатов применения ЭЭГВ: нет указаний на динамику ВТБ, у скольких пациентов она купирована, были ли больные с сохранением либо усилением ВТБ, других признаков СТВП. Таким образом, данные работы демонстрируют в большей степени технические возможности ЭЭГВ, нежели его клиническую эффективность. Наиболее показательны исследования, в которых сравнивают влияние различных хирургических и эндоваскулярных вмешательств на гонадных венах на клиническое течение заболевания. В работах А.Н. Scultetus et al. (2002), А.И. Кириенко (2016) указано, что ЭЭГВ сопровождается купированием ВТБ в 88–92% наблюдений, а резекция этих сосудов (открытая или эндоскопическая) приводит к исчезновению тазовой боли у 92–100% пациентов [11, 13]. J. Traber et al. (2012), сравнив результаты ЭЭГВ и лапароскопической резекции яичниковых вен, заключили, что нет существенной разницы в купировании ХТБ и количестве интра- и послеоперационных осложнений среди больных 2 групп [46].

Представленные данные об эффективности ЭЭГВ в купировании симптомов СТВП свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований в этом направлении, совершенствовании техники эмболизации, разработки строгих критериев отбора больных для выполнения данной манипуляции.

Окклюзию гонадных вен с помощью AVP стали использовать в лечении СТВП недавно. Преимуществами AVP в сравнении со спиралями служат их прочная фиксация в просвете сосуда, возможность эмболизировать сосуды диаметром более 1 см. А. Basile et al. (2008) выполнили установку AVP в сочетании с катетерной склерооблитерацией левой гонадной вены и отметили купирование ВТБ у 90% больных [31]. J.A. Guirola et al. (2018) пришли к выводу, что окклюзия гонадных вен с помощью AVP сопровождается купированием симптомов СТВП у 92% пациентов, уменьшением осложнений вмешательства в 5 раз, снижением времени операции в 1,8 раза, уменьшением лучевой нагрузки в 2 раза [32]. С учетом вышесказанного использование AVP представляется адекватной альтернативой эмболизации гонадных вен спиралями.

Результаты использования методики катетерной склерооблитерации гонадных вен при СТПВ свидетельствуют о ее потенциальной способности вытеснить эмболизацию спиралями. В исследованиях G. Tropeano et al. (2008), R. Gandini et al. (2014) купирование ВТБ при СТВП достигнуто у 88–92% больных [19, 34]. В постэмболизационном периоде в 3% наблюдений отмечено возникновение тромбофлебита яичниковых вен, который эффективно купирован консервативными методами. О причинах сохранения ВТБ у остальных больных авторы не сообщают.

Эмболизация гонадных вен композицией Onyx — новый и недостаточно изученный метод коррекции ВТБ. С. Marcelin et al. (2017) опубликовали данные о применении эмболизации гонадных и притоков ВПВ c помощью Onyx 18 у пациентов с СТВП. Авторы сообщают о значительном уменьшении либо исчезновении симптомов заболевания у 78% больных, рецидив заболевания отмечен у 29% женщин в течение 2 лет наблюдений [36].

Эмболизация притоков ствола либо притоков ВПВ направлена на ликвидацию ретроградного кровотока по этим сосудам у пациентов с СТВП. M.S. Whitley et al. (2018) сообщают об улучшении результатов эмболизационного метода лечения в случае сочетанной окклюзии гонадных и ВПВ [21]. J.L. Lasry et al. (2007) отметили редукцию кровотока по пельвио-перинеальным коммуникантным венам и исчезновение вульварного варикоза у 31%, у 10% больных отсутствовал клинический эффект [20]. Вместе с тем ряд авторов указывают, что изолированная флебэктомия в промежности либо флебосклерозирующее лечение служат эффективным способом коррекции ППР, ликвидации вульварного варикоза [13]. А.Н. Scultetus et al. (2002) считают удаление либо склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов надежным способом устранения варикозного синдрома, обусловленного ППР. Е. Rabe et al. (2015) заключили, что удаление вульварных и промежностных вен у пациентов без признаков СТВП представляется оптимальным методом лечения ППР [47]. Авторы предполагают, что при СТВП показана ЭЭГВ, а не окклюзия ствола или притоков ВПВ.

Таким образом, в отношении эмболизации ВПВ и ее притоков при СТВП существуют диаметрально противоположные точки зрения и окончательного решения о необходимости применения этого метода в лечении СТВП нет.

Эндоваскулярное стентирование в лечении мезаортальной компрессии левой почечной вены (МАК ЛПВ) впервые использовали M.G. Neste et al. в 1996 г. [48]. О. Hartung et al. (2005) сообщили о положительном опыте стентирования ЛВП с использованием саморасширяющихся стентов Wallstent, купировании болевого синдрома, гематурии [23]. Значительный опыт эндоваскулярного лечения МАК ЛПВ (61 пациент) представили S. Chen et al. (2011), сообщив о снижении левосторонней почечной гипертензии у 96,7% больных [49]. В отдаленном послеоперационном периоде проходимость стентов была сохранена у всех больных, болевой синдром и гематурия отсутствовали. Авторы характеризуют стентирование почечных вен при МАК ЛПВ как эффективный и безопасный метод лечения.

Эндоваскулярное стентирование подвздошных вен служит безальтернативным методом лечения синдрома Мея — Тернера [26, 27]. Впервые данное вмешательство выполнили А. Berger et al. в 1995 г. Ряд авторов рассматривают это вмешательство как один из этапов лечения СТВП, коррекции тазовой боли [17, 39]. S.F. Daugherty et al. (2015) отметили полное купирование ВТБ у 78% больных после стентирования левых подвздошных вен по поводу компрессии левой общей подвздошной вены и СТВП [39]. В работе D.R. Hurst et al. (2001) зафиксирована редукция тазовых болей после выполнения стентирования левых подвздошных вен по поводу синдрома Мея — Тернера [50]. Следует заметить, что имеется крайне скудное количество публикаций, посвященных оценке эндоваскулярного стентирования подвздошных вен в лечении СТВП, в связи с чем необходимо продолжать исследования в этом направлении.

Осложнения эндоваскулярных вмешательств

Несмотря на малую инвазивность, эндоваскулярным операциям присущи специфические осложнения, которые нередко нивелируют их лечебный эффект. В соответствии с классификацией Общества интервенционной радиологии (2010) осложнения эндоваскулярных вмешательств разделяют на следующие классы: A — не требует лечения, нет последствий; B — требуется минимальное лечение, возможна краткосрочная (несколько часов) госпитализация, последствий нет; C — необходимо лечение, госпитализация до 2 сут; D — расширение объема лечения, применение дополнительных методов лечения, госпитализация не менее 48 ч; E — стойкие последствия вмешательства, в т. ч. инвалидизирующие; F — летальный исход [39]. Классы A, B относят к легким, классы C, D, E, F — к тяжелым. Легкими осложнениями считаются незначительные кровотечения в области венозного доступа, гематомы, местные аллергические реакции, лихорадка. Большие осложнения включают повреждения артерий, перфорацию вен, внутренних органов, тромбозы глубоких вен, миграцию окклюзирующего устройства или стента. В исследовании А. Laborda et al. (2013) миграция спиралей в легочное артериальное русло отмечена в 1,9% наблюдений [16]. В работе А.С. Venbrux et al. (2002) указали на миграцию металлических спиралей в легочную артерию после эмболизации ствола ВПВ у 3,6% больных [45]. Причиной этого осложнения чаще всего служит несоответствие диаметра вены и размера эмболизирующих спиралей [15, 29]. Одним из редко диагностируемых осложнений является протрузия витков спирали через стенку эмболизированной вены. С.Г. Гаврилов с соавт. (2010), А.И. Кириенко с соавт. (2016) указывают на сохранение либо усиление ВТБ после выполнения ЭЭГВ у 4–20% больных [9, 11]. Причина этого феномена до конца не изучена. Дислокация и миграция стента из почечной вены отмечены в исследованиях О. Hartung et al. (2005), S. Chen et al. (2011) [23, 49]. Причиной этих осложнений авторы считают неправильно подобранный размер стента (малые диаметр и длина). Тромбоз стента обычно возникает в раннем послеоперационном периоде, частота развития данного осложнения после эндоваскулярного лечения стенозов подвздошных вен нетромботического генеза не превышает 2,5% [26, 27].

Заключение

Представленные данные указывают на широкие возможности эндоваскулярных технологий в лечении СТВП, но результаты их применения характеризуются различной клинической эффективностью, и ряд важных вопросов нуждается в дальнейшем изучении. В частности, до настоящего времени не установлена причина сохранения или усиления тазовых болей после эндоваскулярной окклюзии гонадных вен спиралями, не изучено влияние стентирования подвздошных вен при синдроме Мея — Тернера на клинические проявления СТВП, нет объективных данных о воздействии эндоваскулярной эмболизации ствола и притоков ВПВ на выраженность вульварного и промежностного варикоза, отсутствует сравнительный анализ эффективности эндоваскулярных и хирургических методов лечения СТВП, недостаточно изучена проблема применения гибридных технологий в лечении СТВП. Исследования в этом направлении необходимо продолжить.

Синдром тазового венозного полнокровия — KinesioPro

Синдром тазовой конгестии или синдром тазового венозного
полнокровия – это состояние, которое возникает в результате поражения
овариальных вен и характеризуется венозным застоем в органах малого таза.
Недостаточность вен тазового сплетения приводит к их расширению и хронической
тазовой боли.

Эпидемиология

Это состояние чаще всего наблюдается у женщин детородного возраста или старше. Большинство женщин имели в анамнезе несколько беременностей. Также этот синдром может возникать у мужчин, что проявляется варикозно расширенными венами мошонки. Кроме того, это является причиной около 10-15% обращений к гинекологам, урологам или другим специалистам, связанным с болью в области таза.

Этиология

Синдром тазовой конгестии или синдром тазового венозного полнокровия

Женщины, родившие двух и более детей, более восприимчивы к возникновению
СТВП. С каждой беременностью внутрисосудистый объем может увеличиваться до
шестидесяти процентов. По мере того, как увеличивается внутрисосудистый объем,
увеличивается венозное растяжение. Если яичниковая вена подвержена чрезмерному
растяжению, может возникнуть клапанная недостаточность, что приведет к возникновению
СТВП. Также было высказано предположение, что эстроген может играть роль в
ослаблении венозных стенок, поэтому следует тщательно рассмотреть вопрос о назначении
гормональных препаратов.

Другой причиной СТВП могут быть анатомические аномалии. Ретроаортальная
почечная вена может привести к обструкции яичниковой вены и, следовательно,
варикозному расширению вен малого таза. Почечная или яичниковая вены могут
сдавливаться верхней брыжеечной артерией. Эта патология была описана в
литературе как «синдром щелкунчика» или аорто-мезентериальный пинцет. Общая
подвздошная вена может сдавливаться между общей подвздошной артерией и краем
тазовой кости. Полученный компрессионный каскад может привести к варикозному
расширению вен малого таза или даже к илеофеморальному тромбозу.

К возникновению СТВП могут привести осложнения вследствие хирургических операций. Наиболее частой причиной является нефрэктомия. Во время этой процедуры возможно повреждение овариальной вены.

Читайте также статью: Анатомия тазового дна.

Клиническая картина

Синдром тазовой конгестии может существовать бессимптомно и долгое время оставаться не диагностированным. Это состояние может сопровождаться постоянной или периодической болью внизу живота или тазовой болью, интенсивность которой может колебаться от тупой до острой боли. Продолжительность боли может длиться более 6 месяцев. Боль может локализоваться с одной или с двух сторон. Боль обычно усиливается к концу дня, а также при длительном стоянии или сидении. Кроме того, боль может быть связана с менструальным циклом.

Про хроническую тазовую боль можно почитать здесь.

Дополнительные симптомы, связанные с синдромом тазового
венозного полнокровия (СТВП), представлены ниже:

• Болезненность при глубоком пальпации яичников.
• Диспареуния.
• Наличие варикозного расширения вен ягодиц и/или
  нижних конечностей.
• Головная боль.
• Желудочно-кишечные боли/дискомфорт.
• Дисфункция кишечника и мочевого пузыря.
• Усталость.
• Бессонница.
• Ощущение тяжести в нижней части живота или области
  промежности.
• Боль в пояснице усиливается при стоянии в
  вертикальном положении.
• Депрессия.
• Выделения из влагалища.
• Дисменорея.
• Отек вульвы.
• Пояснично-крестцовая нейропатия.
• Дискомфорт в прямой кишке.

Сопутствующие заболевания

С синдромом тазовой конгестии часто связаны разнообразные нарушения периферического кровотока.

Диагностика

СТВП часто пропускается из-за диагностики в положении на
спине (уменьшение венозного полнокровия), обычно используемого для осмотра. Наличие
СТВП может быть обнаружено с помощью лапароскопии, гистероскопии или другой
визуализации (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной
томографии, ультразвука). Золотым стандартом лечения СТВП на сегодняшний день
является тазовая венография.

Ignacio и соавт. обнаружили два основных способа
визуализации, используемых для получения дополнительной информации о венозном
кровотоке и обнаружения наличия варикозного расширения вен в области таза,
которые включают:

• УЗИ органов малого таза, которое обеспечивает
  более динамичное изображение кровотока;
• КТ, используемая для выявления варикозного
  расширения вен малого таза, является более чувствительной, чем ультразвуковая
  диагностика.  

Ignacio и соавт. также разработали критерии для
сонографической диагностики:

• Яичниковые вены > 4 мм в диаметре.
• Расширенные и извилистые вены малого таза.

Ретроградный, и уменьшенный поток крови < 3 см/с (особенно левой овариальной вены).

Дифференциальная диагностика

Из-за особенностей клинической картины СТВП дифференциальная
диагностика довольно обширна:

• Патология кишечника.
• Онкология.
• Эндометриоз.
• Фиброма матки.
• Фибромиалгия.
• Киста яичника.
• Воспалительные заболевание органов малого таза.
• Порфирия.
• Выпадение матки.
• Ортопедическая, неврологическая или урологическая патология.
• Лейомиома.
• Аденомиоз.
• Синдром щелкунчика.
• Синдром раздраженного кишечника.
• Дивертикулит/дивертикулез/дивертикул Меккеля.
• Интерстициальный цистит.
• Фасциит.
• Психосексуальные расстройства.
• Депрессия.

Лечение

Первой линией лечения СТВП являются анальгетики (включая нестероидные противовоспалительные препараты). Если ситуация не разрешается, имеет смысл обратиться к интервенционному радиологу. Наиболее успешным вариантом лечения СТВП является эмболизация пораженных сосудов. Эмболизация варикозных вен – это амбулаторная процедура, выполняемая интервенционными рентгенологами, которая может уменьшить или устранить симптомы, связанные с СТВП. Эта процедура выполняется только после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и изучения изображений, выполненных врачом. Процедура выполняется в положении сидя, под местной анестезией, посредством визуализации в реальном времени. Уменьшение симптомов можно ожидать через 2-4 недели после операции, что наблюдается у 75-80% женщин.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Ignacio и коллеги упомянули несколько методов лечения СТВП:

• Аналоги гормонов.
• Хирургическое перевязывание вен яичников.
• Гистерэктомия.
• Транскаттерная эмболизация.
• Психотерапия.
• Прогестины.
• Флеботоники.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) при заместительной гормональной терапии.
• Дигидроэрготамин.
• НПВП.

Физическая терапия

На сегодняшний день нет исследований, посвященных роли физиотерапии в лечении СТВП. Однако, дисфункция мышц тазового дна и СТВП часто сочетаются. Поэтому, человек может обратиться к физиотерапевту, специализирующемуся на тазовой дисфункции из-за хронической боли или недержания мочи. Специалист проведет тщательную оценку и разработает программу тренировок, основанную на нарушениях пациента. В этом смысле физиотерапия может быть полезна, поскольку улучшает работу тазовой мускулатуры.

Источник: Physiopedia — Pelvic Congestion Syndrome.

Stanford Technology Ventures Program: О нас

• Видение
• Основная команда
• Дополнительный факультет
• Аффилированный факультет Стэнфорда
• Выездной факультет
• Совет советников
• Спонсоры
• Контакт

СТВП

The Stanford Engineering Entrepreneurship Center

Мы помогаем начинающим предпринимателям стать гражданами мира, которые создают и масштабируют ответственные инновации

Видение

Представьте себе будущее, в котором каждый предприниматель видит себя гражданином мира, действующим в интересах других. Будущее, в котором практика ответственных инноваций является стандартной операционной процедурой. Будущее, в котором предприниматели масштабируют решения, повышающие радость, здоровье и процветание для всех.

В то время как человечество сталкивается с дилеммами необычайной сложности и глобального масштаба, STVP – Стэнфордский инженерный центр предпринимательства, расположенный в Департаменте управленческих наук и инженерии, возглавляет движение по обучению лидеров, которые будут решать основные проблемы 21-го века. Мы предоставляем трансформационный опыт, который дает начинающим предпринимателям из всех слоев общества, дисциплин и регионов мира возможность решать проблемы, используя инженерные принципы, этичное принятие решений и новые технологии.

Наше видение основывается на трех стратегических направлениях деятельности:

• Продвижение новаторских исследований в области технологического предпринимательства и инноваций. Передовые научные исследования STVP, Стэнфордского инженерного центра предпринимательства, дают глубокое понимание эффективности и роста стартапов, технологических инноваций и предпринимательской политики. Наш строгий подход обеспечивает доступную информацию, которую предприниматели применяют на практике, а также улучшает теоретическое понимание предпринимательства.
• Создание и реализация подходов к преподаванию и обучению, которые развивают предпринимателей как граждан мира. Благодаря инновационным образовательным программам STVP — Стэнфордского инженерного центра предпринимательства, студенты Стэнфордского университета, изучающие все дисциплины, получают преобразующий опыт обучения, сообщество талантов и дух новаторских технологических инноваций Stanford Engineering. Наши новаторские педагогические методики и широко доступные учебные ресурсы помогают учиться во всем мире.
• Масштабируйте практику ответственных инноваций с заинтересованными сторонами в сообществах по всему миру. STVP — Стэнфордский инженерный центр предпринимательства возглавляет инклюзивное глобальное движение, повышающее стандарты предпринимательства. Работая с разнообразными сообществами преподавателей предпринимательства, команд стартапов, инвесторов и политиков, мы вместе укрепляем экосистемы.

В STVP — Стэнфордском инженерном центре предпринимательства — мы прокладываем новые пути для мощного практического обучения, раскрываем новые исследовательские идеи, создаем сети знаний, охватывающие весь мир, и побуждаем начинающих предпринимателей вносить значимые изменения в свою жизнь и для своих сообществ. Благодаря более чем 25-летнему опыту работы и динамичной глобальной сети, STVP имеет уникальную возможность возглавить новую волну обучения предпринимательству.

Прочтите основные моменты наших программ в нашем Годовом отчете

В этом отчете отмечается более чем 25-летие инноваций и освещается наша деятельность в области обучения, исследований и сообщества в 2021–2022 годах.

Загрузить отчет

Лауреат премии GCEC

Для нас большая честь быть признанными Глобальным консорциумом центров предпринимательства за наш Превосходство в обучении предпринимательству и педагогическим инновациям.

Просмотр наград GCEC 2022

Основная команда

Tom Byers

Professor, MS&E and Faculty Director, STVP

Bio

Chuck Eesley

Associate Professor, MS&E and Associate Faculty Director, STVP

Bio

Kathleen Eisenhardt

Professor, MS&E and Faculty Director Emeritus, СТВП

Bio

Arvind Karunakaran

Assistant Professor, MS&E

Bio

Riitta Katila

Professor, MS&E and Faculty Director, STVP

Bio

Michael Lepech

Professor, Civil & Environmental Engineering and Associate Faculty Director, STVP

Биография

Тина Силиг

Исполнительный директор, стипендиат и почетный директор факультета Knight-Hennessy, STVP

Биография

Алисия Ширс

Assistant Professor, MS&E (joining Fall, 2023)

Bio

Robert Sutton

Professor, MS&E

Bio

Mo Lei Fong

Executive Director, STVP

Bio

Jack Fuchs

Director of Principled Предпринимательство, STVP и адъюнкт-лектор, MS&E

Bio

Asher (Rachel) Julkowski

Управляющий директор, STVP

Bio

Mandy Llerena

Руководитель программы, STVP

Bio

Kai Robinson

Financial Analyst, STVP

Bio

Anthony Ruth

Director of Marketing & Editorial, STVP

Bio

Pamela Sziebert

Marketing Program Manager, STVP

Bio

Andrea Xu

Менеджер маркетинговых проектов, STVP

Биография

Дополнительный факультет

Менеджмент, наука и инженерия

Преподаватели Fenwick & West Entrepreneurship

Аффилированный факультет Стэнфорда

Маргарет Брандо

Менеджмент, наука и техника

Ричард Дашер

Электротехника

Джозеф Дезимоун

Химическое машиностроение

Джефф Шокс, эсквайр.

Машиностроение

Джордж Фостер

Стэнфордская высшая школа бизнеса

Ашиш Гоэль

Менеджмент, наука и техника

Памела Хайндс

Менеджмент, наука и техника

Перри Клебан

Станфордская школа

Михаил Лепеч

Гражданская и экологическая инженерия

Майкл Лайонс

Гражданское и экологическое строительство

Папоротник Мандельбаум

Стэнфордская высшая школа бизнеса

Пол Йок, MD

Медицина

Валери Красная Лошадь Моль

Центр сравнительных исследований расы и этнической принадлежности (CCSRE)

Вуди Пауэлл

Образование

Хаягреева Рао

Стэнфордская высшая школа бизнеса

Амин Сабери

Менеджмент, наука и техника

Джереми Атли

Станфордская школа

Мелисса Валентайн

Менеджмент, наука и техника

Джон Вейант

Менеджмент, наука и инженерия

Текущий посещающий факультет

Эндрю Нельсон

Орегонский университет

Гурнита Васудева Сингх

Университет Миннесоты

Дэвид Йоффи

Гарвардский университет

Эрик Янфэй Чжао

Университет Индианы

Прошлое посещение факультета

Robert Eberhart

Santa Clara University

Anil Gupta

University of Maryland

Matthew Hayward

University of Colorado

Rahul Kapoor

University of Pennsylvania

Peter Kelly

Университет Аалто

Рикардо Сан-Мартин

Папский католический университет Чили

Stefan Meisiek

Universidade Nova de Lisboa

Alan Meyer

University of Oregon

Peter Russo

Munich University of Applied Sciences

Sonali Shah

University of Illinois Urbana-Champaign

Патрисио дель Соль

Университет Десарролло

Патрисия Торнтон

Университет Дьюка

Joe Tranquillo

Bucknell University

Mary Tripsas

Boston College

Song Wang

Zhejiang University

Noam Wasserman

Harvard University

Poh Kam Wong

National University of Singapore

Консультативный совет

Рави Белани

Стэнфордский университет и Alchemist Accelerator

Навин Чадда

Фонд Мэйфилда

Джейсон Ченг

Нейрохирургия Лайвелвелл

Дэн Доросин

Фенвик и Вест

Джек Фукс

Стэнфордский университет и Blackhorn Ventures

Тесс Хэтч

Бессемер Венчурс

Мар Хершенсон

Стэнфордский университет и Pear VC

Грейс Исфорд

Люкс Капитал

Пинг Ли

Аксел

Эмили Ма

Стэнфордский университет и Google

Энди Миллер

Гугл

Энн Миура-Ко

Стэнфордский университет и Floodgate

Эндрю Нельсон

Орегонский университет

Джош Ривз

Вкус

Кит Роджерс

Рамбус

Хайди Ройзен

Стэнфордский университет и Threshold Ventures

Джульетта Ротенберг

DeepMind

Эван Тана

122 ЗАПАДНЫЕ ПРЕДПРИЯТИЯ

Джули Чжо

Солнечные часы

STVP, Стэнфордский инженерный центр предпринимательства, выражает искреннюю благодарность всем нашим бывшим консультантам за их поддержку и руководство с момента нашего основания:

Сара Арора, Ник Бамбос, Стив Бланк, Джим Брейер, Тереза ​​Бриггс, Шона Браун, Эми Чанг, Гордон Дэвидсон, Гарри Элам, Питер Фентон, Бен Халлен, Эндрю Харгадон, Джефф Хокинс, Жан-Франсуа Хейц, Мир Имран, Лорин Исфорд, Майк Клауснер, Джеффри Косефф, Кэти Ку, Джон Лилли, Джон Митчелл, Донна Новицки, Джим Пламмер, Карен Ричардсон, Берни Рот, Филипе Сантос, Тед Шляйн, Карла Шац, Джим Суини, Фил Вайлерстайн, Дженнифер Видом, Пол Йок и Стефанос Зениос.

Stanford Technology Ventures Program: Студенческие программы

• Стипендиальные программы
• Курсы
• Сети сообщества
• Электронный угол Стэнфорда
• События

Мы развиваем предпринимателей как граждан мира в STVP, Стэнфордском инженерном центре предпринимательства.

В инновационных образовательных программах STVP разнообразные студенты Стэнфордского университета из разных областей и дисциплин получают преобразующий опыт обучения, сообщество талантов и дух новаторских технологических инноваций Stanford Engineering.

Создайте свой путь обучения предпринимательству с помощью стипендиальных программ STVP, аффилированных курсов, сетей сообщества, учебной платформы Stanford eCorner и многого другого!

Стипендиальные программы

Каждая стипендиальная программа STVP поможет вам стать лидером-предпринимателем, понять, как ориентироваться в венчурной экосистеме, и связать вас с активной сетью коллег, выпускников и наставников. Подайте заявку на вступление в одну из избранных групп стипендиатов, представленных вам STVP, Стэнфордским центром инженерного предпринимательства.

Mayfield Fellows

• лидерские навыки для ответственных технологических предприятий плюс оплачиваемая летняя стажировка
• Программа работы/учебы на 9 месяцев, с весны по осень
• 12 студентов и сокурсников
• преподавали Энн Муира-Ко и Том Байерс

• Энн Миура-Ко

  Том Байерс

Лидеры Accel

• решают реальные проблемы с помощью группового обучения на основе конкретных случаев
• Программа на 6 месяцев, с зимы по весну
• 16 технически подкованных старшеклассников и аспирантов
• преподавали Мо Фонг и Том Байерс

• Мо Лэй Фонг

  Том Байерс

Стипендиаты Threshold Venture Fellows

Стипендиаты PEAK
Подать заявку зимой 2023 г.

• Разработка руководящих принципов предпринимательского лидерства
• Программа на 3 месяца, лето
• 16 студентов бакалавриата и сокурсников
• по рекомендации Джека Фукса, Мара Хершенсона и Тома Байерса

Джек Фукс

Мар Хершенсон

Том Байерс

Курсы

Мы приветствуем самых разных студентов с любым образованием, любым уровнем опыта и любой областью обучения, чтобы ускорить их путешествие по более чем 30 аффилированным курсам от STVP, Стэнфордского центра инженерного предпринимательства. Курс варьируется от начального (предварительный опыт не требуется) до продвинутого и докторского уровня.

Посетите раздел «Пути обучения STVP», чтобы ознакомиться с курсами, учебными поездками от студентов Стэнфорда и ответами на часто задаваемые вопросы.

Сети сообщества

Найдите связь, присоединившись к сетям сообщества STVP:

• Stanford Entrepreneurship Network (SEN) — это рабочая группа программ Стэнфордского университета и студенческих групп, предлагающая Стэнфордскому сообществу возможности укреплять связи между университетскими городками, учиться друг у друга и сотрудничать в области обучения предпринимательству и исследовательских проектов.